Yukarıda ayrıntıları açıklanan akupunktur uygulaması hakkında; sağlık durumum ve konulan tanı, önerilen uygulamanın amacı, uygulanma şekli, süresi ve seans planı, beklenen yararları, olası riskleri ve komplikasyonları, işlem öncesi ve sonrası dikkat etmem gereken hususlar, alternatif tedavi seçenekleri ve uygulamayı kabul etmemem veya durdurmam halinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçlar tarafıma anlayabileceğim bir dilde sözlü ve yazılı olarak açıklanmıştır.
Akupunkturun mevcut tıbbi tedavilerimin alternatifi olmadığı, tamamlayıcı bir uygulama olduğu ve devam eden tedavilerimi hekime danışmadan bırakmamam gerektiği tarafıma bildirilmiştir.
Uygulamanın sonucuna ilişkin kesin bir başarı veya iyileşme garantisi verilemeyeceğini anladım. Mevcut hastalıklarım, kullandığım ilaçlar, kan sulandırıcı ilaç kullanımı, alerjilerim, kanama bozukluğum, kalp pili veya diğer implante cihazlarım, gebelik veya gebelik ihtimalim ve uygulama açısından önem taşıyabilecek diğer sağlık bilgilerimi hekime doğru ve eksiksiz bildirmem gerektiği konusunda bilgilendirildim.
Sorularımı sorma fırsatı buldum ve sorularım tarafıma anlaşılır şekilde cevaplandırıldı. Kanunen zorunlu haller dışında uygulamayı kabul etmeme veya uygulamanın herhangi bir aşamasında durdurulmasını isteme hakkım bulunduğunu biliyorum.
Bu onam formunu okuyup anladığımı, yeterli şekilde bilgilendirildiğimi ve planlanan akupunktur uygulamasını herhangi bir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle kabul ettiğimi beyan ederim.